La ciencia del arte médico.

Placebo

Conforme ha ido ganando poder en sus métodos diagnósticos y en sus procedimientos terapeúticos, la medicina ha ido abandonando gran parte de los elementos rituales que han sido parte importante de su forma de hacer desde los antiguos. Sin embargo, estos elementos  no han desaparecido de nuestra sociedad  sino que , en gran parte ,  se han ido a refugiar en lo que hemos llamado  las medicinas alternativas. La proliferación de todo tipo de sanadores y de prácticas curativas, indican que muchos pacientes, además de los elementos poderosos de la medicina científica occidental, siguen necesitando este tipo de rituales.

En los últimos años ha habido un avance importante en el estudio científico de los efectos placebo y nocebo, es decir del efecto curativo  o,  por el contrario,   del poder  dañino o nocivo para el paciente, de muchos  de los elementos  que rodean el acto médico, y de los que muchos profesionales sanitarios , tanto para bien como para mal, puede que no sean  todavía plenamente  conscientes.

Dos recientes comentarios publicados en la Revista de la asociación médica americana (JAMA 2012, 307: 567 ; JAMA 2011, 306:2612) han vuelto a llamar la atención sobre algunos de estos hechos , resumiendo estudios clínicos bien diseñados en donde se estudiaban de forma científica el efecto de algunos de estos componentes  tradicionalmente calificados como no científicos del acto  médico, y que a veces se han clasificado globalmente como arte médico.

Un estudio mostró que en los enfermos hospitalizados a los que se administró medicación por una bomba de infusión intravenosa, hubo  una gran diferencia en el efecto sobre el dolor o la ansiedad cuando la administración de analgésicos o ansiolíticos se hizo de forma escondida a través de la bomba, sin decir nada al paciente,  comparado con ,   cuando  además de infundir los medicamentos,  se le comunicó al paciente que se le iba a administrar la medicación. El decir  al paciente que se le iba a administrar la medicación multiplicaba los efectos positivos de esta  sobre el dolor o  la ansiedad.  Se demostró el efecto beneficioso de la palabra del médico en este contexto.

Cuando, en otro estudio,  se administró a pacientes con síndrome del intestino irritable, una alteración funcional muy frecuente de la movilidad del colon,  un sucedáneo de tratamiento de acupuntura ( las agujas se pinchaban lejos de los puntos tradicionales conocidos como beneficiosos) aumentaba la respuesta terapeútica    comparado con los pacientes a los que  no se les hacía nada. Pero si las agujas de acupuntura colocadas en puntos distintos a los tradicionales, se realizaba en un ambiente cálido de relación interpersonal , aumentaba aún más el efecto beneficioso  sobre los pacientes del sucedáneo de  la acupuntura.  El estudio por tanto demostró  que la pura actuación del médico produciía alivio al enfermo ,pero que si además este se realizaba en una ambiente acogedor en donde se daba importancia a la relación interpersonal el efecto beneficiosos aumentaba aún más.

Los mismos efectos se pudieron observar desde la perspectiva negativa o del efecto nocebo en distintos estudios.

En un estudio, cuando a los pacientes  que tras una intervención quirúrgica se les había tratado el dolor con una bomba de infusión intravenosa de morfina,  se les comunicaba  que se les iba a parar la infusión del analgésico y que esto les podía  provocar más dolor,  tenían realmente un incremento significativo del dolor , de la ansiedad  y  de su movilidad, comparado con aquellos pacientes a los que no se les decía  nada sobre el momento en que se les iba a parar la infusión. La palabra del médico , en este caso no tenía un efecto beneficiosos sino perjudicial sobre el dolor del paciente.

En otro estudio, la forma en que se explicó a las mujeres que iban a dar a luz los efectos  posibles de la anestesia epidural , tuvo un efecto importante sobre el control de dolor durante el parto. El decirles “Vas a sentir como una gran picadura de abeja, esta es la peor parte del procedimiento” produjo mucho más dolor durante el parto que el decirles “Te vamos a poner un anestésico local que te adormecerá la zona  y estarás confortable durante el procedimiento”. De nuevo , la palabra del médico, enfocada en un sentido positivo o negativo,  podía tener efectos contrarios sobre el dolor en la mujer que iba a dar  a luz.

En estos estudios clínicos se demostró de forma clara y con una metodología científica, aplicada a  la investigación clínica, el poder positivo o negativo de las palabras del médico o del personal sanitario, algo que siempre se habia creido parte del “arte médico” y cuyo poder  muchos médicos “científicos” muchas veces han despreciado.

El invitar y escuchar al paciente para que exprese su experiencia de la enfermedad;  el ofrecerle una explicación satisfactoria del malestar que sufre ; el manifestarle  sus cuidados y su preocupación; el comunicarle  las expectativas positivas del efecto de  un tratamiento y el ayudar a los pacientes a sentir un mejor control de su vida frente a la enfermedad;  son  las recomendaciones de uno de los autores de estos comentarios sobre como integrar estos aspectos en la práctica clínica. Del mismo modo, el como comunicar los posibles efectos negativos de un tratamiento a un paciente de forma balanceada con  los efectos beneficiosos del mismo , es un hecho de gran importancia sobre como el paciente puede vivir este tratamiento.

Afortunadamente, todos los buenos médicos clínicos que he conocido , nuncan han abandonadonado estas prácticas, y  siempre las  han dado la gran importancia que se merece. Pero es importante difundir  que ningún médico, independientemente de su pericia técnica  en la aplicación de los poderosos métodos diagnósticos y terapeúticos actualmente  su alcance,  nunca podrá ser considerado un buen clínico, si ignora estos elementos básicos del arte clínico., del poder beneficioso o dañino  de su palabra y de sus actitud ante el enfermo.

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