Cuando una persona se infecta por el coronavirus SARS Cov 2 puede tener distintos tipos de manifestaciones clínicas. Puede : 1) no presentar ningún síntoma, pero ser portador del virus, y contagiarlo a otras personas; 2) tener síntomas , tos , fiebre, pero no tener datos de neumonía en las radiografías; 3) manifestar síntomas y tener signos radiológicos de neumonía de grado más o menos intenso y 4) presentar un síndrome de distress respiratorio , shock y fallo multiorgánico, que necesite respiración asistida y cuidados en la UCI. Un paciente puede empezar con síntomas leves y evolucionar al cabo de un tiempo a una neumonía y a un distress respiratorio.
Cuando aparecieron los primeros casos de la enfermedad Covid 19 en España, la aproximación al control de la propagación de la enfermedad se basó en dos medidas principales: 1) el aislamiento estricto de los individuos que portaban el virus y tenían síntomas; presentaran o no neumonía asociada ; y 2) la búsqueda y la puesta en cuarentena de todos los contactos de la persona que había presentado síntomas.
Esta aproximación había sido una estrategia eficaz para el control de la anterior epidemia del SARS que no nos afectó. Pero en esta enfermedad, a diferencia de lo que se observa en el Covid 19, la máxima contagiosidad tenía lugar a los 5-10 días de la aparición de síntomas y no existía transmisión viral desde que el paciente se contagiaba hasta que empezaba a mostrar síntomas. Tampoco se detectaron portadores del virus asintomáticos.
En el Covid 19 , por el contrario, existe una cantidad significativa de pacientes asintomáticos o con síntomas leves que se escapan a las medidas de diagnóstico virológico y que pueden seguir infectando a otras personas. Esto explica el incremento de casos graves que se ha seguido observando a pesar del aislamiento de los casos sintomáticos y de la identificación y la puesta en cuarentena de sus contactos. En un trabajo publicado el 16 de marzo de 2020 en la revista Science sobre el comportamiento inicial de la epidemia de Covid 19 en China se llegaba a la conclusión de que un 86,2% de los casos diagnosticados en aquél país se habían infectado a partir de casos no documentados ( asintomáticos o leves) que habían escapado a los mecanismos iniciales de control, y señalaba la necesidad de poner en marcha estrategias más agresivas de restricción de la movilidad y de aislamiento de la población.
En el siguiente esquema, modificado de Munster se resumen estos conceptos
No conocemos exactamente el número de pacientes leves y asintomáticos que están transmitiendo el virus, pero puede ser alto. En un estudio clínico en China en pacientes pediatricos que habían sido diagnosticados por haber estado en contacto con casos de covid 19 , un 16% estaban asintomáticos y un 19% tenían síntomas respiratorios altos sin neumonía. En otro estudio en este país , estos porcentajes eran de un 13% y un 43% respectivamente. La población infantil, como sucede en otras infecciones respiratorias, puede estar jugando un importante papel en este tipo de transmisión dentro de las familias.
En el caso del Crucero Diamond Princess, que fue puesto en cuarentena tras confirmarse un caso de Covid 19 , de 3011 personas embarcadas a las que se realizó un test diagnóstico, 619 (20,6%) estaban infectados. De estas, 301 ( 49% ) tenían síntomas y 318 (51%) estaban asintomáticos. Existía una importante transmisión dentro de esta comunidad, aislada socialmente del exterior, en la que probablemente los casos asintomáticos y leves tuvieron una gran importancia.
La situación lamentable y trágica de muchas residencias de ancianos en nuestro país, con una infección desbordada y una elevadísima mortalidad entre sus residentes , constituyen un lamentable ejemplo de esta transmisión en comunidades. En un estudio epidemiológico realizado en una residencia de ancianos en EEUU, a raíz del ingreso hospitalario de un residente afectado de COVID19, se realizó un test de coronavirus a 118 residentes. Se detecto el virus en 101, de los cuales 17 estaban asintomáticos y el resto tenían síntomas que iban desde las manifestaciones leves a las graves , falleciendo 35 ancianos. Además estaban infectados 50 cuidadores y 16 visitantes.
No se puede descartar que en la transmisión intrafamiliar del virus , en la hospitalaria, y en otras comunidades cerradas , como las residencias de ancianos y otros lugares, los casos con síntomas leves, o asintomáticos hayan tenido y tengan un papel importante.
La puesta en marcha de las medidas de prohibición de viajes , el confinamiento de la personas en su domicilio y las estrictas medidas de aislamiento social, han provocado una disminución muy importante del crecimiento de nuevos casos y hacen vislumbrar un mejor control de la epidemia. Pero a pesar de ellas, es de esperar que siga existiendo una importante transmisión del virus en nuestra población. Es importante por tanto, además de las medidas de aislamiento social, mantener estrictamente las medidas de identificación y aislamiento de los casos sintomáticos graves y la de sus contactos e iniciar nuevas estrategias para la identificación de casos leves y asintomáticos para actuar de la misma manera con ellos.
Sin duda, los hospitales , centros de salud , residencias de ancianos, y otros centros cerrados han de ser prioritarios; pero esta estrategia probablemente necesitará irse ampliando a otros colectivos esenciales, para al final llegar a la población general.