Tratar a los pacientes con COVID 19 con muy escasas evidencias.

Medicación

Los ensayos clínicos con medicamentos  que empezaron a utilizarse  de forma rutinaria a mediados de los años sesenta del pasado siglo en la evaluación de nuevos fármacos, han sido uno de los grandes avances de la medicina clínica.  Hoy nos hemos  acostumbrado a utilizar medicamentos  avalados  por enormes programas de desarrollo clínico,  que en muchas ocasiones han precisado incluir a decenas de miles de pacientes en estudios clínicos perfectamente diseñados y ejecutados.

La grave evolución de muchos casos de  la epidemia de Covid 19 nos ha obligado,   en un intento desesperado de intentar  ayudar a los pacientes, a utilizar tratamientos con muy  escasa evidencia de eficacia y seguridad. Les hemos  aplicado , de forma casi desesperada,  tratamientos basados solamente en estudios “in vitro”;  o en estudios de resultados de una series de casos  sin ningún tipo de grupo control o con controles inadecuados. En algunos casos se ha llegado a  fundamentar el tratamiento solamente  en inferencias indirectas a partir de datos fisiopatológicos.

La epidemia de SARS cov 2 nos ha obligado a volver  a una situación  hoy ya casi olvidada, pero que era la habitual hace muchos años en la clínica,  el utilizar medicamentos    con muy escasa o nula base de experimentación clínica, para tratar a los pacientes,  al uso empírico de los medicamentos.  Hemos vuelto    a una época anterior a aquél momento en  que los ensayos clínicos bien diseñados empezaron a  constituirse  en el “patrón  oro” para el estudio  de un medicamento,  nos ha obligado a retroceder bruscamente 70 u 80 años.  Lo hemos hecho porque no teníamos otra alternativa. Porque estábamos obligados a utilizar todo aquello que pudiera ayudar a los pacientes  graves que se nos presentaban. Pero esta terrible  necesidad  en ningún momento  nos puede hacer olvidar esa otra   urgente e imperiosa de  estudiarlos en los enfermos de una forma rigurosa.

Los ensayos clínicos nos enseñaron, y  nunca debemos olvidarlo,  que cuando un médico administra  a un paciente una determinada medicación y experimenta una mejoría ,  esta  puede deberse a tres factores:

En primer lugar a la posible  acción específica del tratamiento.

En  segundo lugar,   a que la enfermedad  haya evolucionado  espontáneamente hacia la  mejoría. Si  administramos un tratamiento a un paciente en la fase en la que empieza la mejoría espontánea,  podemos atribuirla  al tratamiento, cuando en realidad  hubiera mejorado  igual si no se le hubiera administrado nada. Muchas enfermedades infecciosas evolucionan en muchos casos espontáneamente  hacia la curación .

Por último,  y  muy  importante,  la mejoría  puede atribuirse  al  efecto placebo. Hoy sabemos que este efecto no se debe a la acción de cápsula inerte que administramos, que  no tiene ninguna,  sino  al efecto  positivo que sobre el paciente tienen  todos aquellos aspectos que rodean a la administración de un  tratamiento: el ambiente del hospital, la agresividad de su administración,  las expectativas  y experiencias previas del paciente,  su capacidad de ser influenciado por la sugestión o su relación  con el personal sanitario.

El efecto final de un tratamiento observado en el paciente  puede ser  la suma del efecto debido a cada uno de estos tres factores. Solo  un  ensayo clínico bien diseñado controlado con placebo (un medicamento en todo similar al  medicamento activo , pero sin la sustancia farmacológica específica que se pretende estudiar)  nos permite  diferenciar la contribución del fármaco activo  y de  la suma de los otros factores al efecto observado.  Es posible estudiar también la aportación  de la evolución  espontánea de la enfermedad al efecto observado   si incluimos además un tercer grupo de pacientes en los que se hace un seguimiento habitual.

En la siguiente figura se esquematizan estos conceptos:

Efecto de un medicamentoLa mayoría de los datos que tenemos sobre el posible efecto de un medicamento sobre el COVID 19  se sustentan solo en el seguimiento de una serie de casos sin un grupo de control , o con uno inadecuado,  lo que genera  una situación de enorme incertidumbre. El hecho se complica por la diversidad de formas clínicas, de grupos pronósticos  y por la enrevesada patogenia de la enfermedad por SARS-cov 2.

Ya hablamos anteriormente  de las distintas formas de expresión clínica de la infección. Un paciente puede:  estar  asintomático;   tener síntomas  pero no  datos de neumonía en las radiografías; manifestar  síntomas y tener   signos radiológicos de neumonía de grado más o menos intenso;  y   presentar un  síndrome de distress respiratorio , shock y fallo multiorgánico, que necesite respiración asistida y cuidados en la UCI. El efecto de los distintos medicamentos pueden ser diferente  en unos y otros grupos.

Vimos también como los pacientes de mayor edad, con diabetes, hipertensión arterial y  enfermedad cardiovascular, tienen más probabilidad de evolucionar mal y fallecer. Los factores pronósticos deben también tenerse en cuenta a la hora de estudiar un fármaco porque puede ser que se observen  resultados peores en estos grupos de pacientes que cuando se administra  a sujetos jóvenes sin otras patologías.

Por último , existe una  complicada y aún mal conocida  interacción del virus y el sistema inmunológico, que también puede verse afectado directamente por él. Esto ha llevado a utilizar  de forma empírica fármacos con acción antiviral por un lado;  fármacos  que tienen acción inmunoreguladora por otra;  o una combinación de los dos tipos.

La brutalidad de la demanda asistencial,  ha impedido además que los clínicos hayan podido centrarse en las tareas de investigación clínica.

Es por lo tanto totalmente necesaria la puesta en marcha de una  investigación clínica farmacológica de excelencia del COVID 19  con una visión integradora, para ello pueden   necesitarse  estructuras específicas de investigación clínica  que  la faciliten a todos los niveles. La situación de nuestros enfermos de COVID 19 nos lo está demandando.

 

 

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