Un cuadro del Greco en el Museo Reina Sofía de Madrid

San Jerónimo Penitente.Museo del Prado. Madrid

    Las salas del gran caserón al lado de la glorieta de Atocha, mucho antes de dedicarse a exponer los cuadros de pintura contemporánea, con el gran “Guernica” al frente, fueron las salas de un viejo hospital, el Hospital General de Madrid cuya fundación se remonta a  los tiempos de Felipe II. La primera piedra  de este hospital,  que en su inicio, como otros muchos hospitales españoles, fue un  asilo, se colocó el 8 de septiembre de 1596, y en su fundación tuvo un papel fundamental el Dr Cristobal Perez de Herrera.

    El Dr. D. Gregorio Marañón fue médico del Hospital General de Madrid desde muy joven , y su amor y  dedicación a él, salvo  en el paréntesis  devastador de la Guerra Civil y del Exilio, perduró toda su vida. En un bello artículo publicado en junio de 1936 sobre  ”El pasado, el presente,  y el porvenir del Hospital General de Madrid”, nos relata de primera mano como fue el hallazgo de un cuadro del Greco, en el hospital en 1933. Se estaban haciendo unas obras de acondicionamiento y se derribaron unas horribles celdas acolchadas  de la planta baja en donde se encerraban a los enfermos mentales  agitados , a los que era imposible sedar con los limitados remedios terapéuticos de entonces. Alguien descubrió en la parte más alta de una de estas celdas, que habitualmente permanecían totalmente a oscuras,  un cuadro  muy antiguo, que el Dr Marañón y el Dr Huertas, otro médico del Hospital Provincial, identificaron  sin ninguna  duda como un San Jerónimo del Greco, un motivo que este había llevado al lienzo en varias ocasiones.

    Nadie sabía como, ni cuando,  había llegado aquél cuadro a aquella celda oscura del hospital. Muchos creyeron durante siglos que el Greco era un loco, y también pensaron que este cuadro de San Jerónimo representaba también a otro loco, de lo que alguien quizás dedujo que el mejor sitio donde podía estar era en aquella terrible celda acolchada en donde encerraban a los pacientes furiosos. Marañón había estudiado desde los años veinte  la relación entre El Greco y la locura y siempre había mantenido la hipótesis de que los personajes que este pintaba en sus cuadros, representaban a los pacientes mentales crónicos que vivían en la Casa del Nuncio en Toledo , un palacio episcopal reconvertido con el paso del tiempo en un manicomio. En los años cincuenta del pasado siglo,  Marañón pidió permiso al director del viejo psiquiátrico para que algunos pacientes que allí vivían, si accedían  a ello, se dejaran el pelo y la barba largos. Los vistió después con unas túnicas que semejaban a las de los cuadros del Greco y los fotografió en una  actitud similar. Aquellas fotografías de aquellos pobres enfermos se reprodujeron en los semanarios de todo el mundo y causaron una gran extrañeza. Marañón quería hacer un paralelismo entre los místicos que el Greco  retrataba en Toledo, donde  vivía,  y algunos enfermos mentales crónicos que, siguiendo la tradición islámica, se tenían  como iluminados.

Gregorio Marañón con un enfermo mental crónico de la  Casa del Nuncio en Toledo

Gregorio Marañón con un enfermo mental crónico de la Casa del Nuncio en Toledo

Los apóstoles, según el Greco, y los enfermos mentales crónicos de la casa del Nuncio de Toledo, según Marañón.

Los apóstoles, según el Greco, y los enfermos mentales crónicos de la casa del Nuncio de Toledo, según Marañón.

   Volviendo al cuadro del Hospital General de Madrid,  este  apareció  intacto, solamente en la parte más baja tenía varios pinchazos. Una monja de la caridad muy anciana le contó al Dr Marañón, que tiempo atrás se encerró allí a un enfermo mental furioso que creía que el señor de las barbas del cuadro era el responsable de su reclusión  y que con un clavo  puesto en la punta de una escoba, le pinchó todo lo que pudo. Yo creo muy poco probable que un enfermo agitado pudiera tener a mano en aquella celda, una escoba y un clavo, con los que  dañar el cuadro, pero también lesionarse o lesionar a sus guardianes.

   El San Jerónimo del Hospital Provincial de Madrid, como en otros similares que se conservan del Greco sobre este tema , se encuentra en una actitud arrebatada, mística.  Mira  a la imagen de Cristo crucificado que contiene en su mano izquierda, mientras que en la derecha aprieta una piedra que coloca  contra su pecho y que creo que es  símbolo  del dolor, no solo corporal sino también psíquico. En la mesa hay  un reloj de arena,  que invita a reflexionar  sobre  el paso del tiempo, una calavera, que nos hace recordar la muerte ineludible,  y un gran libro , La Biblia , con el viejo y el nuevo Testamento, que él tradujo del Griego y del hebreo  al latín, y en donde según la tradición cristiana se encierra la revelación de la divinidad al hombre.  A la izquierda esta colgado su gorro de cardenal. Cuando personalmente miro este cuadro  y reflexiono sobre él,  me da la impresión de que  representa una alegoría muy  profunda del sufrimiento humano y de la doctrina cristiana del dolor.  Pienso que probablemente  fue colocado en aquella celda por alguien muy sabio, y con una gran compasión. Quizás   aquella persona pensaba que la visión del cuadro de San Jerónimo podría ayudar a templar  la  furia y la desesperación de a los que allí se encerraban y hacer más soportable su intenso sufrimiento.

    En 1970, este cuadro  fue cedido en depósito al Museo del Prado y se guardó en sus almacenes.  Quizás sea ahora  ya el momento de que este San Jerónimo  retorne a las salas del Viejo Hospital General de Madrid y que se recuerde  a sus visitantes su origen remoto en aquellas celdas en las que de tanto dolor y sufrimiento fue un día callado testigo.

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Tratar a los pacientes con COVID 19 con muy escasas evidencias.

Medicación

Los ensayos clínicos con medicamentos  que empezaron a utilizarse  de forma rutinaria a mediados de los años sesenta del pasado siglo en la evaluación de nuevos fármacos, han sido uno de los grandes avances de la medicina clínica.  Hoy nos hemos  acostumbrado a utilizar medicamentos  avalados  por enormes programas de desarrollo clínico,  que en muchas ocasiones han precisado incluir a decenas de miles de pacientes en estudios clínicos perfectamente diseñados y ejecutados.

La grave evolución de muchos casos de  la epidemia de Covid 19 nos ha obligado,   en un intento desesperado de intentar  ayudar a los pacientes, a utilizar tratamientos con muy  escasa evidencia de eficacia y seguridad. Les hemos  aplicado , de forma casi desesperada,  tratamientos basados solamente en estudios “in vitro”;  o en estudios de resultados de una series de casos  sin ningún tipo de grupo control o con controles inadecuados. En algunos casos se ha llegado a  fundamentar el tratamiento solamente  en inferencias indirectas a partir de datos fisiopatológicos.

La epidemia de SARS cov 2 nos ha obligado a volver  a una situación  hoy ya casi olvidada, pero que era la habitual hace muchos años en la clínica,  el utilizar medicamentos    con muy escasa o nula base de experimentación clínica, para tratar a los pacientes,  al uso empírico de los medicamentos.  Hemos vuelto    a una época anterior a aquél momento en  que los ensayos clínicos bien diseñados empezaron a  constituirse  en el “patrón  oro” para el estudio  de un medicamento,  nos ha obligado a retroceder bruscamente 70 u 80 años.  Lo hemos hecho porque no teníamos otra alternativa. Porque estábamos obligados a utilizar todo aquello que pudiera ayudar a los pacientes  graves que se nos presentaban. Pero esta terrible  necesidad  en ningún momento  nos puede hacer olvidar esa otra   urgente e imperiosa de  estudiarlos en los enfermos de una forma rigurosa.

Los ensayos clínicos nos enseñaron, y  nunca debemos olvidarlo,  que cuando un médico administra  a un paciente una determinada medicación y experimenta una mejoría ,  esta  puede deberse a tres factores:

En primer lugar a la posible  acción específica del tratamiento.

En  segundo lugar,   a que la enfermedad  haya evolucionado  espontáneamente hacia la  mejoría. Si  administramos un tratamiento a un paciente en la fase en la que empieza la mejoría espontánea,  podemos atribuirla  al tratamiento, cuando en realidad  hubiera mejorado  igual si no se le hubiera administrado nada. Muchas enfermedades infecciosas evolucionan en muchos casos espontáneamente  hacia la curación .

Por último,  y  muy  importante,  la mejoría  puede atribuirse  al  efecto placebo. Hoy sabemos que este efecto no se debe a la acción de cápsula inerte que administramos, que  no tiene ninguna,  sino  al efecto  positivo que sobre el paciente tienen  todos aquellos aspectos que rodean a la administración de un  tratamiento: el ambiente del hospital, la agresividad de su administración,  las expectativas  y experiencias previas del paciente,  su capacidad de ser influenciado por la sugestión o su relación  con el personal sanitario.

El efecto final de un tratamiento observado en el paciente  puede ser  la suma del efecto debido a cada uno de estos tres factores. Solo  un  ensayo clínico bien diseñado controlado con placebo (un medicamento en todo similar al  medicamento activo , pero sin la sustancia farmacológica específica que se pretende estudiar)  nos permite  diferenciar la contribución del fármaco activo  y de  la suma de los otros factores al efecto observado.  Es posible estudiar también la aportación  de la evolución  espontánea de la enfermedad al efecto observado   si incluimos además un tercer grupo de pacientes en los que se hace un seguimiento habitual.

En la siguiente figura se esquematizan estos conceptos:

Efecto de un medicamentoLa mayoría de los datos que tenemos sobre el posible efecto de un medicamento sobre el COVID 19  se sustentan solo en el seguimiento de una serie de casos sin un grupo de control , o con uno inadecuado,  lo que genera  una situación de enorme incertidumbre. El hecho se complica por la diversidad de formas clínicas, de grupos pronósticos  y por la enrevesada patogenia de la enfermedad por SARS-cov 2.

Ya hablamos anteriormente  de las distintas formas de expresión clínica de la infección. Un paciente puede:  estar  asintomático;   tener síntomas  pero no  datos de neumonía en las radiografías; manifestar  síntomas y tener   signos radiológicos de neumonía de grado más o menos intenso;  y   presentar un  síndrome de distress respiratorio , shock y fallo multiorgánico, que necesite respiración asistida y cuidados en la UCI. El efecto de los distintos medicamentos pueden ser diferente  en unos y otros grupos.

Vimos también como los pacientes de mayor edad, con diabetes, hipertensión arterial y  enfermedad cardiovascular, tienen más probabilidad de evolucionar mal y fallecer. Los factores pronósticos deben también tenerse en cuenta a la hora de estudiar un fármaco porque puede ser que se observen  resultados peores en estos grupos de pacientes que cuando se administra  a sujetos jóvenes sin otras patologías.

Por último , existe una  complicada y aún mal conocida  interacción del virus y el sistema inmunológico, que también puede verse afectado directamente por él. Esto ha llevado a utilizar  de forma empírica fármacos con acción antiviral por un lado;  fármacos  que tienen acción inmunoreguladora por otra;  o una combinación de los dos tipos.

La brutalidad de la demanda asistencial,  ha impedido además que los clínicos hayan podido centrarse en las tareas de investigación clínica.

Es por lo tanto totalmente necesaria la puesta en marcha de una  investigación clínica farmacológica de excelencia del COVID 19  con una visión integradora, para ello pueden   necesitarse  estructuras específicas de investigación clínica  que  la faciliten a todos los niveles. La situación de nuestros enfermos de COVID 19 nos lo está demandando.

 

 

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COVID 19: las nuevas tecnologías en la identificación de contactos. Su importancia para el control de la epidemia

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Conforme ha  progresado la epidemia de COVID 19 se han puesto en marcha medidas sucesivas para su control.

Inicialmente se utilizó la identificación y el aislamiento  de casos, con  la búsqueda de  sus contactos para su diagnóstico y puesta en cuarentena.

En un segundo momento, cuando se comprobó que estas primeras medidas eran insuficientes, se pasó al  aislamiento social  generalizado, con dos etapas  de intensidad creciente, en la que ahora estamos. Parecen  que han  sido efectivas para frenar el incremento desmesurado de  nuevos casos, de ingresos hospitalarios y  en las UCIS, y de  fallecimientos.

Los casos más graves de COVID 19 han supuesto una  enorme presión asistencial para las urgencias, las plantas y  las UCIs de los hospitales y  se ha realizado para atenderlos un  esfuerzo sin parangón.  Pero los casos leves y los asintomáticos de la infección por SARS covi 2, menos importantes desde el punto de vista clínico,  han  podido jugar también un papel señalado en la propagación de la epidemia, por lo que en una futura tercera etapa, cuando la disponibilidad de los test diagnósticos lo permita, habrá que poner en marcha  las mismas acciones  de diagnóstico, aislamiento y estudio de contactos dirigidas a este tipo de  casos con menor expresión clínica.

En China, la puesta en marcha en  de las medidas de aislamiento social, no hizo que se discontinuaran las medidas de identificación de pacientes ,   de aislamiento   y búsqueda de contactos , lo que se realizó tanto en los pacientes  graves, como en los leves y en los asintomáticos. Esta suma de las medidas de aislamiento,   de diagnostico generalizado,   de identificación,  estudio y cuarentena de contactos , ha  doblegado la epidemia.

El crecimiento exponencial de los contagios en España ha hecho imposible el mantener  la búsqueda de contactos para realizarles estudios diagnósticos , y ponerlos en cuarentena, como sucedió en el inicio de la epidemia. En un estudio publicado en Science el pasado 31 de marzo por un  grupo de la Universidad de Oxford, calculaban que un seguimiento  clásico de contactos, como el que se realizó al inicio en España, tardaba en completarse  una semana para cada caso. Era por tanto imposible escalarlo cuando la epidemia  había llegado ya  a  la decena de miles de casos.

Por el contrario, en China y en otros lugares de Oriente como Corea del Sur, la búsqueda de casos, cualquiera que fuera su expresividad clínica,   el diagnóstico y la cuarentena de los contactos, se ha podido realizar de manera masiva mediante el uso de nuevas tecnologías. El grupo de la Universidad de Oxford, apoyándose en los resultados de modelos matemáticos  plantea, por su efectividad, ponerlas en marcha también en Occidente.

En la  siguiente  figura, modificada de Luca Ferretti en Science, se plantea un esquema del funcionamiento de este sistema.

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El elemento básico es la utilización  por los ciudadanos en su móvil de una aplicación en la que mediante el uso de Bluetooth, o wifi de proximidad, que está permanentemente activado, intercambia información con los móviles de otras personas que se encuentran a menos de dos metros. Esta información se almacena en los móviles durante un tiempo predeterminado, habitualmente dos semanas.

Si esta persona, asintomática, con síntomas leves o con síntomas graves,  es  diagnosticada de COVID-19, el sistema envía un mensaje automático a todos los contactos recogidos por Bluetooth o wifi del movil, indicándoles que han estado en contacto con una persona con COVID-19;   que  deben de ponerse en contacto con el sistema sanitario para que le hagan las pruebas diagnósticas de  infección;   y  que se aíslen y se  pongan en cuarentena.

El sistema puede funcionar de forma autónoma a nivel de usuarios , o bien puede escalarse a  una base de datos  en un servidor central a partir del  cual y con ayuda de sistemas de inteligencia artificial y de Big Data,  las autoridades sanitarias   estudian y controlan  la epidemia.

La aplicación puede también  leer los códigos QR que identifican los lugares concurridos en los que ha estado esa persona, y puede  también conectarse a sistemas de geolocalización por GPS, que permite identificar los posibles “clusters”.

El uso de estos sistemas pueden plantear problemas de confidencialidad de datos por lo que precisan adaptarse a los requerimientos y la legislación de cada país.  Pero indudablemente suponen  una solución muy práctica, utilizada conjuntamente con los test diagnósticos,  para seguir  realizando la búsqueda de contactos, a partir de casos asintomáticos, casos leves o casos graves, y mejorar de esta forma , como ya se ha hecho en China o Corea del Sur, el control de la epidemia. Estos sistemas, además,  serán  de importancia crucial , cuando empiecen a “desescalarse” las medidas de aislamiento social.

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Los distintos tipos de manifestaciones clínicas de la infección por coronavirus y su importancia en el contagio de la enfermedad

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Cuando una persona se infecta por el coronavirus SARS Cov 2 puede tener distintos tipos de manifestaciones clínicas.  Puede :  1)   no presentar ningún síntoma, pero ser portador del virus, y  contagiarlo a otras personas; 2)  tener síntomas , tos , fiebre, pero no tener datos de neumonía en las radiografías; 3) manifestar  síntomas y tener   signos radiológicos de neumonía de grado más o menos intenso y  4) presentar un  síndrome de distress respiratorio , shock y fallo multiorgánico, que necesite respiración asistida y cuidados en la UCI.  Un paciente puede empezar con síntomas leves y evolucionar al cabo de un tiempo a una neumonía y a  un distress respiratorio.

Cuando aparecieron los primeros casos de la enfermedad Covid 19 en España, la aproximación al control de la propagación de la enfermedad se basó en dos medidas principales: 1) el aislamiento estricto de los individuos  que portaban el virus y tenían síntomas;  presentaran  o no  neumonía asociada ; y 2)  la búsqueda y la puesta en cuarentena de todos los contactos de la persona que había presentado síntomas.

Esta aproximación había sido una estrategia eficaz para el control de la  anterior epidemia del SARS que no nos afectó. Pero en esta enfermedad, a diferencia de lo que se observa en el Covid 19,  la máxima contagiosidad tenía lugar a los 5-10 días de la aparición de síntomas y  no existía  transmisión viral desde que el paciente se contagiaba hasta que empezaba a mostrar síntomas.  Tampoco se detectaron  portadores del virus  asintomáticos.

En el Covid 19 , por el contrario,  existe una cantidad significativa de pacientes asintomáticos o con síntomas leves que  se escapan   a  las medidas de diagnóstico  virológico    y  que pueden seguir infectando  a otras personas. Esto  explica  el incremento de casos graves que se ha seguido observando  a pesar  del  aislamiento de  los casos sintomáticos y de  la  identificación y la  puesta en  cuarentena de sus contactos. En un  trabajo publicado el 16 de marzo de 2020  en la revista Science sobre el comportamiento inicial de la epidemia de  Covid 19 en China se  llegaba a la conclusión de que un 86,2% de los casos diagnosticados en aquél país  se habían infectado a partir  de casos no documentados ( asintomáticos o leves)  que  habían escapado a los mecanismos iniciales de control, y señalaba la necesidad de poner en marcha estrategias más agresivas de restricción de la movilidad y de aislamiento de la población.

En el siguiente esquema, modificado de Munster se resumen estos conceptos

Piramide

No conocemos  exactamente el número de pacientes leves y asintomáticos que están transmitiendo el virus,   pero  puede ser alto.   En un  estudio clínico  en China en pacientes pediatricos que habían sido  diagnosticados  por haber estado en contacto con casos de covid 19 ,   un 16%  estaban  asintomáticos y  un 19% tenían síntomas respiratorios altos sin neumonía. En otro estudio en  este país , estos porcentajes eran de un 13% y   un 43% respectivamente. La población infantil, como sucede en otras infecciones respiratorias,  puede estar jugando un importante papel en este tipo de transmisión dentro de las familias.

En el  caso del Crucero Diamond Princess, que fue puesto en cuarentena tras confirmarse  un caso de Covid 19 , de  3011 personas embarcadas a las que  se realizó un test diagnóstico,  619 (20,6%)  estaban infectados. De estas,   301 ( 49% ) tenían síntomas y 318  (51%) estaban asintomáticos. Existía una importante transmisión dentro de esta comunidad,  aislada socialmente del exterior,  en la que probablemente los casos asintomáticos y leves   tuvieron una gran importancia.

La situación lamentable y   trágica de muchas residencias de ancianos en nuestro país, con una infección desbordada y una elevadísima mortalidad entre sus residentes , constituyen  un lamentable  ejemplo de esta transmisión en comunidades. En un estudio epidemiológico realizado en una residencia de ancianos  en EEUU, a raíz del ingreso hospitalario de un residente  afectado de COVID19,  se realizó un test de coronavirus a 118 residentes. Se detecto el virus en 101, de los cuales 17 estaban asintomáticos y el resto tenían síntomas que  iban  desde las manifestaciones leves  a las graves ,  falleciendo  35  ancianos.  Además estaban  infectados 50 cuidadores y 16 visitantes.

No se puede  descartar que en la  transmisión intrafamiliar del virus , en la  hospitalaria, y en otras comunidades  cerradas , como las residencias de ancianos y otros lugares,  los casos con síntomas leves, o asintomáticos hayan tenido  y tengan un papel importante.

La puesta en marcha de las medidas de prohibición de viajes ,  el confinamiento de la personas en su domicilio y las estrictas medidas de aislamiento social,  han  provocado   una disminución muy importante del crecimiento de  nuevos casos y  hacen vislumbrar un mejor control de la epidemia. Pero a pesar de ellas, es de esperar que siga existiendo una importante transmisión del virus  en nuestra  población. Es importante por tanto, además de las medidas de aislamiento social,  mantener estrictamente las medidas de  identificación  y aislamiento de los casos sintomáticos graves  y la  de sus contactos e iniciar nuevas estrategias para la  identificación de casos leves y asintomáticos para   actuar de la misma manera con  ellos.

Sin duda, los hospitales , centros de salud , residencias de ancianos, y otros centros cerrados han de ser prioritarios;  pero esta estrategia probablemente  necesitará irse ampliando a otros colectivos esenciales, para al final  llegar a la población general.

 

 

 

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Los coronavirus y la reacción de nuestro organismo contra ellos.

IMG_0759La enfermedad provocada por el coronavirus SARS-Cov-2 se denomina CORVID-19 (Coronavirus Disease 2019, enfermedad por el  coronavirus de 2019) y su manifestación en cada persona es consecuencia por un lado de la del número y agresividad del virus, y por otro de la capacidad defensiva del organismo contra el mismo. Existe la sospecha  bien fundada de que el SARS-Cov-2 es capaz de alterar directamente el funcionamiento de los mecanismos inmunológicos

De este modo dependiendo del estado de cada uno de estos factores podrían establecerse varios grandes grupos de pacientes:  1) Los pacientes sin ningún síntoma, pero que portan el virus, y pueden contagiarlo a otras personas; 2) los pacientes que tienen síntomas , tos , fiebre, pero que no tienen datos de neumonía en las radiografías; 3) los pacientes con síntomas y con  signos radiológicos de neumonía, de grado más o menos intenso y  4) los pacientes son síndrome de distress respiratorio , shock y fallo multiorgánico, que necesitan respiración asistida y cuidados en la UCI.  Un paciente puede empezar con síntomas leves y evolucionar al cabo de un tiempo a neumonía y a  un distress respiratorio.

1. El virus.

Por  los estudios anteriores  de otros coronavirus,  la estructura del SARS-Cov-2  se conoce perfectamente y  además en un  tiempo record. De esta estructura  solo destacaremos dos hechos: su genoma de una sola cadena directa de RNA, que lo define como un nuevo tipo de virus; y por otro lado la proteína S de su envoltorio,  que es la que forma las espinas o puntas del virus y que es el punto crítico en donde reside su infectividad para las células.

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La estructura de la proteína S,   donde reside su infectividad, se ha dilucidado también en muy poco tiempo. Tiene dos regiones: la S1, que es donde se une a las células que va a infectar;  y la S2, que tiene propiedades enzimáticas con capacidad de romper proteinas.

En la siguiente figura se representa la estructura de la proteína S.
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El conocer la estructura de esta proteína S es un paso enormemente importante porque permite diseñar fármacos que puedan alterar esta proteína y bloquear su capacidad infectiva.

 2. La entrada del virus en la célula.

El primer paso para la entrada del virus en la célula se realiza mediante la unión de la proteína S del virus con otra proteína presente en la membrana de las células del pulmón y  en otros lugares :  la enzima conversora de  la angiotensina 2 ( ACE2). Esta enzima tiene importantes funciones reguladoras en el mantenimiento de la presión arterial. El hecho de que el virus penetre por este receptor podría explicar algunas alteraciones observadas en el  sistema renina-angiotensina, en el que la ACE2 juega un papel  fundamental.  Por ejemplo   en algunos casos de infecciones graves.   los niveles de angiotensina II  están elevados en y son un índice de mal pronóstico. También podría explicar la predisposición de pacientes con enfermedades cardiovasculares o/y hipertensión arterial a evolucionar peor con la infección. Se conoce perfectamente el punto de unión de la proteína S con el receptor ACE 2, como se puede ver en la siguiente imagen.

IMG_07583. Los eventos posteriores a la unión con el receptor de membrana.

Una vez unido al receptor , el virus penetra a través de la membrana en la célula, y gracias a su RNA , sintetiza  primero las enzimas necesarias para su replicación . La nuevas estructuras virales se forman  en el sistema de  membranas internas de la célula , retículo endoplásmico y aparato de Golgi.  El resultado final son nuevos virus con su envoltorio que son liberados al exterior de la célula de donde pasan a infectar nuevas células.

El genoma y las proteinas virales, una vez dentro de la célula  utilizan todos sus mecanismos para  replicarse y formar nuevos virus.

4.- La respuesta inmunitaria del organismo a la infección por el SARS-Cov-2. 

Los mecanismos de respuesta del organismo a la invasión viral son enormemente complejos y precisan estar perfectamente coordinados para su correcto funcionamiento .

Existe un primer mecanismo de defensa que corresponde a  la propia célula infectada que pone en marcha muy distintos  mecanismos moleculares, en los que no podemos entrar, para  intentar frenar la replicación del virus.

En una segunda línea de defensa, cuando el virus se encuentra ya fuera de la célula, se encuentran  los mecanismos de inmunidad innata como los macrófagos, el sistema de complemento,  los neutrófilos , y las células encargadas de presentación de antígenos  a las células encargadas de la inmunidad específica  humoral y celular

La respuesta humoral , como en otros casos, está mediada por anticuerpos, inmunoglobulinas específicas, que van dirigidos contra las proteinas del envoltorio viral. Depende de un tipo específico de linfocitos, linfocitos B, que se diferencian en células plasmáticas, que son las que segregan los anticuerpos específicos contra el virus: contra su proteína S y otras proteinas de su envoltorio.

Por otro lado , se pone en marcha la inmunidad celular con los linfocitos T Cd8 +, células asesinas o “Killer”, y las TCd4+  que son células reguladoras, o “helper”. Estas últimas  son activadas por los antígenos y regulan la acción de las células T asesinas y linfocitos B , y segregan importantes mediadores inflamatorios.

5.- La alteración de la respuesta inmunitaria por la infección viral.

Se sabe que los coronavirus son capaces de alterar los mecanismos moleculares de defensa de la célula infectada  para escapar a ellos y que no alteren su replicación. Sabemos también que son capaces de alterar los mecanismos de la inmunidad  provocando tanto  una disminución de los linfocitos B y como  de los linfocitos T circulantes y de sus subclases  CD4+ y  CD8,+. Pueden activar también  la cascada del complemento.  En situaciones muy avanzadas pueden provocar también  lo que se denomina  una “tormenta de citokinas” es decir una liberación masiva de múltiples  mediadores inflamatorios entre las que por  su posible importancia terapéutica  citaremos la llamada interleukina 6.

La causa de estas profundas alteraciones  en la inmunidad producidas por el virus no se conocen bien. En el caso del coronavirus del MERS ( Síndrome respiratorio del oriente medio) se sabe que la proteína S  de los picos de la corona se pueden unir  al receptor CD26 que aparece en la membrana de distintas  células inmunitarias como  linfocitos B, T, células dendríticas y macrófagos, en las que tiene tiene importantes funciones reguladoras en todas ellas. Este receptor  tiene  también una capacidad de romper péptidos ,  actividad de proteasa, por lo que también se denomina DPP4 ( dipeptidasa 4). CD26/DPP4 tiene también una forma soluble  circulante en  la sangre  que fundamental para la regulación de péptidos, como los que  regulan la  liberación de  insulina.

Es posible que  la proteína S del  virus SARS-cov 2 se una también  al receptor CD26/DPP4 y  que a través de esta unión provoque las alteraciones inmunitarias de la enfermedad.

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La mala evolución de la infección que aparece en los pacientes de mayor edad y en las personas con diabetes  tal vez se deba a que presentan trastornos inmunitarios previos a la infección provocados por el envejecimiento o por la propia diabetes.

Estas alteraciones en la inmunidad tienen una gran importancia en la evolución de la enfermedad, de modo que los clínicos chinos en Pekín , según especifican en sus protocolos  de actuación, utilizan el recuento de linfocitos B,  CD4+ y CD8+ , de  mediadores inflamatorios (IL6, IL10, TNFalfa ) y el estudio de complemento en situaciones clínicas específicas en pacientes infectados.

El virus a través de su proteína S de los picos de su corona y  de su posible acción sobre el receptor CD26/DPP4 podría alterar por un lado  los mecanismos inmunitarios y explicaría su peor evolución en los pacientes de mayor edad y en los pacientes con diabetes. Por otro lado y al mismo tiempo, como ya hemos visto,  alteraría las células con el receptor ACE2 lo que explicaría su peor evolución en pacientes con enfermedades cardiovasculares o / y hipertensión arterial.

De esta forma la respuesta del huésped al virus y más específicamente las respuestas alteradas que provoca a través de su acción sobre el  sistema renina-angiotensina , a través de su unión a la ACE2 , y el sistema inmunitario a través del receptor CD26, quizás  deberían constituirse, más allá del propio virus,  en dos  aspectos importantes de investigación fisiopatológica;  de valoración clínica  diagnóstica y pronóstica  de los pacientes y de posibles intervenciones terapéuticas.  Estos datos nos señalan también la existencia de    un largo camino previo de evolución y adaptación de este malévolo virus en los animales  antes de pasar a infectar al hombre .

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Nosotros y los coronavirus

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El hombre solo puede entenderse como una parte del planeta en el que vivimos.

Quizás la más genial aportación para la comprensión del mundo del que formamos parte es la de Charles Darwin. La evolución orgánica  explica la unidad de la vida y al mismo tiempo su enorme diversidad. Todos los organismos vivos derivamos de una estructura viviente primitiva. De esta,  muy  poco a poco, fueron desarrollandose un cada vez mayor número de  organismos,  de una  progresiva  complejidad y mejor adaptados al medio. La especie humana  es única,  no solo en lo que se refiere a su estructura biológica, sino fundamentalmente por su mente, por su capacidad simbólica y  por su poder de entender la realidad  que le rodea y de cambiarla,  que mejora enormemente  su  capacidad de adaptación y de supervivencia y le coloca en una posición única en la naturaleza.

La brutal epidemia producida por el coronavirus  SARS-CoV-2  en la que estamos inmersos puede conceptuarse como un choque  enormemente violento  entre este organismo aparentemente simple,  pero enormemente evolucionado para sobrevivir en su medio;  y el hombre, la criatura más avanzada y compleja de la naturaleza.

Desde el punto de vista biológico,  el organismo humano  tiene unos complicados  mecanismos defensivos para impedir de la invasión de los microorganismos,  y también  unos mecanismos de regulación que le permiten  mantener su  estabilidad  orgánica  durante  la agresión. La invasión por el  SARS-CoV-2 es capaz  de alterar profundamente  estos  mecanismos inmunológicos defensivos , provocando por un lado una disminución de las células inmunitarias, y por otro lado una alteración de su regulación. Esto puede ser la causa,  en los casos más graves,   de una liberación masiva de mediadores inflamatorios ,  que pueden por un lado  llevar a la inundación de los espacios alveolares de los dos pulmones y a la insuficiencia respiratoria;  y, por otro,  a una situación de Shock y de fallo multiorgánico.

La enfermedad, de esta forma,  se puede  manifiestar de una manera variable  que  depende por un lado de la capacidad invasión  del nuevo virus, y por otro lado de los mecanismos defensivos del organismo, que, como hemos visto,   pueden llegar a estar profundamente alterados por el  mismo.  Algunos pacientes, los más graves,  aproximadamente un 5% de los infectados, en los que existe probablemente esta desregulación inmunológica masiva, presentan un cuadro gravísimo de distress respiratorio y shock con fallo multiorgánico , que precisan ser atendidos en las UCIs.  En el otro extremo se encontrarían  los pacientes que tienen cuadro leves, o que incluso están asintomáticos, en los que probablemente  los propios mecanismos de defensa han logrado controlar y eliminar al virus de forma eficiente;  constituirían, en la experiencia de China,  un 80 % de los casos. Por fin, estarían los  casos intermedios, con invasión pulmonar y neumonías clínicas , que precisan ser ingresados en las plantas generales de los hospitales y  que constituirían un 15% de los casos. Estos porcentajes de 5, 80 y 15, varían en las distintas regiones.

Se sabe que el virus SARS-CoV-2 infectan a los murciélagos de cierta región de China y  se cree que  en algún momento pasó  a infectar a un exótico animal de esta región:  el pangolín. De este animal y de  forma que no se conoce bien, saltó después a infectar al hombre. Lo hizo   al principio tan solo  afectando quizás  a una o dos personas   y en  dos-tres meses, por contagio fundamentalmente directo,  de hombre a hombre , por vía respiratoria, a través de las gotitas contaminadas que expulsamos con la tos. Pero probablemente también lo hace de forma indirecta, a través de la contaminación con aerosoles del aire que respiramos;  y de los objetos, que nosotros tocamos y nos llevamos a la cara. Por medio de estos mecanismos de transmisión  el virus  ha llegado a infectar  a cientos de miles de personas  en  todo el planeta, y a matar a  decenas de miles de ellas.

El análisis de la estructura genética del virus, una cadena directa simple  de RNA,  muestra semejanza con la cadena de los coronavirus de los murcielagos  y de los pangolines, y también con otros coronavirus responsables de otras epidemias de gran mortalidad en el pasado , como la del SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome, Síndrome respiratorio agudo grave en castellano) o el  MERS ( Midle East Respiratory Syndrome, Síndrome respiratorio  agudo del Oriente Medio). Se piensa que el SARS-CoV-2  ha adquirido su agresividad y  su enorme capacidad de difusión por medio de un  proceso evolutivo  que ha tenido lugar en los reservorios de los murciélagos. En un intento de superar los mecanismos inmunológicos muy eficientes del murciélago, el virus, por selección natural se ha ido fortaleciendo y resistiendo a las defensas de este animal. Cuando el virus, perfectamente adaptado a vivir en un ambiente inmunológico muy hostil,  ha pasado al hombre,   se ha encontrado con unos sistemas inmunológicos diferentes   y probablemente con una  menor capacidad para contenerlos. También para lo malo, formamos parte de las cadenas de la  naturaleza.

Pero la invasión por el virus no solo ha alterado nuestros organismos biológicos.  También ha provocado una brutal alteración de nuestras estructuras sociales, laborales, productivas y sanitarias, como nunca se había visto antes, amenazando y destruyendo ya en parte,  todo nuestro orden y construcción  social.

Walter B. Cannon, el médico y fisiólogo de Harvard del primer tercio del pasado siglo, a partir de la obra de Claude Bernard, el genial fisiólogo francés de la segunda mitad del Siglo XIX,  estableció el concepto de Homeostasispara designar el conjunto de mecanismos que mantienen la estabilidad de los seres vivos, a pesar de las agresiones. El mismo Cannon señaló como estas ideas sobre la regulación de los organismos vivos podrían aplicarse a los sistemas sociales. Con agresiones como la que estamos sufriendo, el sistema social, pondría en marcha complejos ajustes que intentaría llevarlo a una situación  de equilibrio estable. Pero esta reacción como sucede con los organismos vivos podría ser suficiente , insuficiente y también excesiva; y en los dos últimos casos llevarnos  a una situación de daño y destrucción de nuestro entramado social. En el caso de que recuperáramos  de nuevo  un punto de equilibrio estable,  este podría ser similar al anterior, pero también pudiera ser que el nuevo punto de estabilidad, como nos enseñaron los teóricos de la dinámica de sistemas, fuera un  punto completamente distinto al anterior y que nos acercaremos, a un nuevo punto de equilibrio del sistema social.

 

 

 

 

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Meditación de la medicación.

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Conforme nuestro cuerpo envejece vamos necesitando tomar cada vez más píldoras, comprimidos, tabletas … ,  para intentar regular las funciones alteradas de nuestro organismo.

En muchas ocasiones con esta medicación controlamos los síntomas o la evolución de enfermedades  que nos producen molestias, pero otras muchas veces, no tenemos  sentimiento de estar enfermos, sin embargo  nuestra tensión arterial, nuestro colesterol, nuestros niveles de azúcar… pueden estar por encima de los niveles deseados, y  las medidas de cambio de nuestra alimentación y aumento del ejercicio físico, no son suficientes para hacer descender sus  valores de forma apropiada y necesitamos medicarnos.

Mientras en el caso de enfermedades sintomáticas la toma de la medicación nos alivia y nos ayuda a controlar la enfermedad, en el caso de  trastornos asintomáticos, en general no nos gusta tomar medicación. Nos hace recordar que nuestro cuerpo está fallando. Nos sentimos dependientes de ella, pues sabemos que si la abandonamos, los valores alterados de glucosa, tensión… retornarán a los niveles previos y tendremos mayor probabilidad de tener problemas.  El tomar la medicación  aumenta, por otro lado,  la posibilidad de presentar efectos secundarios no deseables. Sentimos muchas veces rabia por tener que tomarla.

Un médico y filósofo americano, Drew Leder, nos plantea una nueva perspectiva de la medicación: la de  un regalo con múltiples facetas.

Las tabletas, las píldoras , los medicamentos que tomamos, materializan  el trabajo y el esfuerzo de miles de personas , que dedicaron muchos años de su vida a su investigación y desarrollo, y a ponerlas a disposición de los médicos y los pacientes.

Implican también  el ofrecimiento voluntario de a veces muchos miles de pacientes y personas que han participado en los estudios del medicamento, y la exposición y el sacrificio de cientos de animales que fueron estudiados para garantizar su  seguridad y su eficacia antes de empezar a ser estudiado en el hombre.

Conlleva también la sabiduría del médico que nos lo ha prescrito,  y la capacitación del farmacéutico que nos lo ha dispensado. Los años estudio y aprendizaje que les ha costado para poder llegar a hacerlo. La empatía y la compasión de sus cuidados.

La medicación es un regalo de todos ellos, y como tal lo agradecemos.

La financiación pública de nuevos medicamentos a través de los impuestos generales, es  un regalo de los millones de  personas que tienen que entregar  parte de sus ingresos al Estado y  mantener  este la equidad de acceso a las medicaciones para todos los pacientes.

Los antiguos griegos no distinguían entre los alimentos y los fármacos. Los alimentos tenían como los propios fármacos capacidad de modificar nuestro organismo, y ambos se integran e nuestro cuerpo para ejercer su acción. Los viejos filósofos taoistas  compartían esta visión holística de los medicamentos. Wang Yang-ming, un filósofo chino del Siglo XVI escribía:

El viento, la lluvia, el rocio, los truenos, el sol y la luna, las estrellas, los animales y las plantas, las montañas y los rios, la tierra y las piedras,  forman esencialmente un solo cuerpo con el hombre. Es por esta razón por la que algunas cosas como los granos de cereales o los animales pueden nutrir al hombre y por la que  algunos otros tipos de cosas como las medicinas o los minerales pueden curar las enfermedades. Como todos ellos comparten la misma fuerza material: penetran el uno en el otro”

Los medicamentos, aún los de síntesis química, penetran en el interior de nuestro cuerpo y se integran en él para ejercer su acción.

Los antiguos médicos hipocráticos hablaban también de una fuerza interior en nuestro organismo, que tendía a hacernos recuperar de la enfermedad ,  una vix medicatrix naturae. Los medicamentos actuarían ayudando a nuestros mecanismos internos de curación que han sido sobrepasados, han entrado en círculos viciosos o son insuficientes, por sí mismos. En este sentido, nadie podría pensar hace tan solo un lustro que el cancer se podría llegar a controlar ayudando a nuestras defensas naturales que han sido sobrepasadas por el tumor.

En la tradición católica, en la budista , en la taoísta, es normal hacer paradas a lo largo del día para volver al propio centro. La toma de la medicación se realiza con un cierto ritmo: cada doce horas, cada ocho horas , y esta es una espléndida ocasión para pararse:  para agradecer a la comunidad por este regalo que nos ha dado, para  centrarnos en nuestro propio cuerpo y en  su capacidad de curación, para sentir la unión con el resto de las cosas y expresar nuestra gratitud por la vida . Es el momento de realizar nuestra  meditación de la medicación.

 

 

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La Sierra del Guadarrama en las pinturas de Alessandro Taiana

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En el edificio del Cuartel del los Guardias de Corps en el Parador de La Granja,  el pintor Alessandro Taiana (Como, Italia 1967) expone  sus óleos sobre el Guadarrama. Desde el año 2009  Taiana ha realizado  una larga exploración personal de la Sierra.  Con su mochila, sus  lienzos, sus caballetes, ha subido a las cumbres del Guadarrama, y se ha dejado imbuir por el silencio, el frío, el viento,  la nieve, la luz, las línea del horizonte, en lo más alto de las montañas. Poco a poco, Alessandro Taiana ha ido plasmando sus sensaciones en los más de veinte óleos que ahora expone.  Sus paisajes reflejan la paz de las alturas. Son óleos sosegados, que muestran  la unión del pintor con el paisaje y con la Sierra. En cierto modo, reflejan una sensación que solo se puede percibir en el silencio de las cumbres.

Quizás sin pretenderlo, Taiana, se alínea con los grandes paisajistas que exploraron el Guadarrama a lo largo del Siglo XIX: Carlos de Haes, Martín Rico, Jaume Morera y Aureliano de Beruete.

Mientras estos artistas reflejan la fuerza de las cumbres nevadas, de los pinos retorcidos por el viento, de las roquedas graníticas, ofreciendo  una visión más romántica, más tormentosa de la Sierra, la visión de Taiana es, como hemos dicho,  más sosegada. El artista percibe la amplitud de los espacios, la sutileza del aire, los silencios, las líneas que se cruzan en el horizonte, la propia tierra, y plasma estas sensaciones pacíficas en el lienzo.

Me parece que Taiana se introduce en la Naturaleza y la retrata, no desde fuera, sino desde dentro;  no contemplándola, sino buscando la unión con ella.

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La silla de Sir William Osler, médico  ( 1849 – 1919)

Sir William Osler fue  considerado como el modelo de médico  en los EEUU, a lo largo del pasado siglo. Practicó y enseñó la medicina en Canadá, en Estados Unidos, y en Oxford en Inglaterra. En Osler se conjugaba la medicina científica y la humanista. Era un gran estudioso de la Historia de la Medicina,  y a lo largo de su vida reunió una biblioteca de más de ocho mil volúmenes de autores médicos clásicos que a su muerte donó a la Universidad de McGill.

Las fotos de Sir William Osler, que se conservan en la Biblioteca Nacional de Medicina de los EEUU y en los archivos Osler de la Biblioteca de la Universidad de McGuill en Canadá, están realizadas en el Hospital de la John Hopkins en Baltimore en la primera década del Siglo XX  y nos muestra cómo funcionaba la silla de Osler durante la visita hospitalaria. Osler, siguiendo la tradición de los médicos del Siglo XIX en Europa, daba una enorme importancia a la exploración física del paciente, a como el médico debía recoger los signos de la enfermedad en el cuerpo del enfermo, por medio de su vista, de sus manos, de sus oídos y de su olfato.

FullSizeRender (4)En esta primera fotografía Sir William Osler escucha la historia clínica del paciente de aspecto grave que ocupa la cama del hospital. Sentado en su silla, con su actitud nos indica que tiene todo el tiempo para escuchar lo que le cuentan sobre el paciente. Este es el centro, lo único importante en ese momento.

img_0599.jpgOsler,  sentado en su silla, sigue escuchando, muy atentamente, el relato del médico residente sobre el paciente. No hay prisa.

img_0605.jpgOsler se ha levantado, apoya la rodilla derecha en la cama del paciente, y el pie en la silla. Empieza a descubrir al paciente para explorarle.

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Osler empieza a inspeccionar ,  sentado de nuevo en su silla, el abdomen del paciente, hay algo allí que les llama poderosamente la atención.

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Osler, sigue sentado en su silla y palpa con cuidado, el abdomen del paciente, poniendo en ello toda su atención.

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Ahora Osler ausculta al paciente con su estetoscopio. Está centrado  en lo que está escuchando.

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 Vemos en esta última  fotografía a Sir William Osler apoyado en su silla. Coloca su pierna derecha en la silla y está en parte sentado en su respaldo. Toda su atención está centrada en algo que el paciente presenta, probablemente en el abdomen. Al mismo tiempo está pensando como lo muestra su mano sujetando la cabeza, en una actitud que recuerda a la escultura de El Pensador de Rodin. Ahora Osler integra los datos que le ha contado el médico residente,  con lo que él ha visto, palpado y odio en el cuerpo del paciente.  Ha realizado  un diagnóstico y emitido un pronóstico. Desgraciadamente la expresión compasiva de Osler parece reflejar que probablemente muy poco se puede hacer ya para curar a  este paciente, que  parece resignado, distante y ausente.

En la época de Osler la exploración física  del cuerpo del enfermo era una de las armas más potentes que tenía el médico. Las radiografías y los análisis apenas empezaban a utilizarse. La exploración era lo fundamental y a estas pruebas se las llamaba, por ello, complementarias. A lo largo del siglo XX, las pruebas complementarias fueron adquiriendo cada vez mayor protagonismo, y en la actualidad constituyen el núcleo fundamental del acto médico. La discusión de los problemas del paciente ya no se realiza alrededor de la cama del paciente, sino en los despachos y en las pantallas de los ordenadores.

Algunos médicos, sin embargo, se han empezado a dar cuenta de lo importante que para el paciente, para el médico y para los estudiantes, puede ser el volver a la cama del paciente, y el poder constituirla de nuevo en  el centro de la práctica y la enseñanza  de la medicina.

La silla en la cabecera del enfermo , como nos muestra Osler, puede ser para ello, una  herramienta más que fundamental.

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“La silla” del Dr Gregorio Marañón (1887-1960)

Don Gregorio Marañón fue el modelo de médico humanista del pasado siglo. Pocos médicos  fueron tan influyentes, tan respetados y tan queridos en España como lo fue el Dr Marañón. Para él, el tratar con el máximo respeto  a los enfermos era lo más importante  en la práctica médica y esta era la idea fundamental que intentaba inculcar, grabar a fuego en la mente de sus discípulos.

Cuentan que una vez le preguntó un periodista  cuál había sido para él el avance más importante que había tenido la medicina, a lo que D Gregorio respondió de forma muy escueta: la silla.

Quería con ello insistir en que en la pràctica de la medicina, lo más importante era lo que contaba el paciente, y que dedicar tiempo  a hablar con el paciente, seguía siendo uno de los aspectos más fundamentales de la relación del enfermo y el  médico. Solo a través de la comunicación interpersonal podemos saber que es lo que el enfermo siente, como vive su enfermedad, y cómo reacciona a ella. Este aspecto de la enfermedad no lo puede conocer el médico a través de una radiografía, ni con un análisis,  solo lo puede saber hablando, comunicándose con el paciente.

Nadie ha podido encontrar el lugar en donde estaba escrita esta  anécdota de la silla . Pero lo que sí existe son varios retratos de su famosa silla. Los he encontrado en un libro del Dr Juan Francisco Jiménez Borreguero de fotografías sobre el Dr Marañón. Creo que es necesario que nos centremos en ellos, pues nos aclaran mucho sobre el significado de la silla en medicina.

Este es el primer retrato de Marañón y su silla. Está tomado probablemente en los años treinta del pasado siglo. Marañón, rodeado de sus colaboradores y discípulos está sentado en la esquina delantera derecha de la mesa y mira directamente a una silla sencilla, muy bella,  de enea. Entre él y la silla, está la historia clínica del enfermo que va a pasar a la consulta. La silla está muy cerca, y orientada directamente hacía él. La figura de Marañón y la silla son lo más importante de este retrato multitudinario.

Esta es la segunda foto de la silla, probablemente tomada en los años cincuenta. Han cambiado las sillas y la mesa. Marañón se sienta a la izquierda y la silla está algo más lejana que en los años treinta. Pero el asiento , que espera al enfermo, y él, siguen siendo lo más importante del retrato. Marañón fija su vista en la silla, como ya lo hacía en los años treinta.

Esta es una primera foto de la silla funcionando. La enferma está tensa, angustiada, con sus manos apretadas, y tiene cara de sufrimiento. Su acompañante está también tenso y un poco ansioso. Marañón se concentra en escuchar la historia clínica. Su cara y la de la enferma, están en la misma línea, la más importante del retrato.

Otra foto de la silla funcionando. Marañón en la misma línea de la enferma, la mira directamente a la cara, mientras que uno de sus discípulos hace un comentario. La enferma está tensa, sentada al borde de la silla, y escucha a uno de los colaboradores. Sus manos parecen indicar la presencia de una artritis reumatoide, una enfermedad inflamatoria articular progresiva, que entonces se empezaba a tratar con cortisona .

Esta vez es un niño acompañado por su madre, a los que Marañón observa. La línea entre él y el paciente es lo más importante. Todo lo demás está en un segundo plano. Ahora es el Maestro quien habla al paciente y a la madre y todos le escuchan con enorme atención. Se puede sentir la intensidad del momento captado por la fotografía.

Este es el segundo tiempo del funcionamiento de la silla. La enferma se ha levantado y se ha acercado al Maestro, siguiendo la línea directa que los une. Ahora están muy cerca. Marañón la habla, mientras acerca su mano. La intensidad de la comunicación que se ha establecido es perfectamente visible en la cara de la paciente y su acompañante. La “droga Marañón”, el efecto sobre el paciente, de su palabra, de su postura, de su mirada, está en el culmen de su efecto.


Otro ejemplo del segundo tiempo del funcionamiento de la silla. La niña enferma , se ha levantado , se ha acercado a Marañón  y mira y coge su mano. No hay solemnidad, no hay miedo, la niña toma la mano de D. Gregorio con serenidad, mientras le escucha. La “droga Marañón de nuevo en acción”. Hay ternura y hay compasión en su mirada.

Probablemente fue el Dr Marañón el médico que más sabiamente hizo uso del poder sanador de su propia persona  sobre el paciente en el pasado siglo.  Ante el poder y la eficacia de las nuevas tecnologías diagnósticas y terapéuticas, muchos médicos pensaron  que este era un aspecto ya obsoleto, que el poder de la palabra, de la mirada, de los gestos, de la postura corporal, en comparación con lo que ofrecían los nuevos tratamientos, habían sido desplazados.  Pero cada vez nos estamos dando más cuenta  de la necesidad de recuperarlos, de volver a poner a la silla en el centro del acto médico. Estas fotografías nos acercan a la forma en que Marañón la utilizaba.

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